Anamneza - terapija (desna strana upala donjeg režnja)

Anamneza - terapija (desna strana upala donjeg režnja)

Povijest slučaja x

Dijagnoza: Desna strana donja upala pluća.

St. Petersburg 1998

2. Dob: 71 godina.

3. Zanimanje: umirovljeni

4. Mjesto prebivališta:

5. Datum prijema u kliniku: 02.02.1998

Prilikom pregleda, pacijent se žali na vrtoglavicu zbog porasta, slabosti i glavobolje.

Na prijemu, pacijent se žalio na slabost, groznicu, znojenje, kašalj s ispljuvkom.

Smatra se pacijentom od listopada 1997. godine, kada je imao suhi, iscrpljujući kašalj, dnevno povećanje tjelesne temperature na 38 - 39 0 C, odbojnost prema mesu, gubitak težine. U listopadu se obratio lokalnom liječniku, obavljena je rendgenska snimka, ali nije bilo promjena. Stanje se pogoršalo, tjelesna temperatura svakim danom rasla do 39 ° C. U siječnju je proveden tijek liječenja penicilinom i gentamicinom, unatoč tome stanje se pogoršalo, pojavio se kašalj s tvrdim sputumom, pojavio se lupanje srca i edem u donjim ekstremitetima. Pacijentica je hospitalizirana od strane okružnog liječnika u bolnicu. II Mechnikov 09/02/1998.

Rođen je u gradu Orenburgu. Rastao i razvio normalno. Diplomirao

srednju školu. Nakon završene škole radila je u ljekarni, hotelu, na pruzi.

Nema profesionalnih opasnosti. Materijalni i životni uvjeti su dobri, jedu 3 puta dnevno, uzimaju toplu hranu.

Prenesene bolesti i operacije: ishemijska bolest srca, angina pektoris, kronični bronhitis, apendektomija (1980).

Uobičajeno opijenost: poriče.

Obiteljski život: oženjen, ima kćer.

Ginekološka anamneza: Menstruacija je započela u dobi od 12 godina,

redovito, bezbolno. Početak seksualnog života u 22 godine trudnoće u 24,27,30 godina. Menopauza od 50 godina. Ginekološke bolesti poriču.

Nasljednost nije opterećena.

Alergijska povijest: mirisi, hrana, lijekovi i kemikalije alergijske reakcije poriču.

tuberkuloza, hepatitis, tifus, malarija, dizenterija i spolno prenosive bolesti. Kontakt s febrilnim pacijentima nije bio.

Posljednje dvije godine nisam putovao izvan Sankt Peterburga i Lenjingradske regije. Nije bilo transfuzije krvi. Nema kontakta s zaraženim HIV-om.

Status praesens objectivus.

Stanje pacijenta je umjereno. Stanje stupora. Položaj je pasivan. Ustav je ispravan, po izgledu odgovara dobi putovnice.

Kosa gusta, suha, sjajna, ne razdvojena. Vrsta distribucije kose odgovara spolu i dobi.

Koža: zemljano siva u boji, čista, suha. Ovalni nokti, lomljivost, deformacija nokatne ploče odsutni su. Vidljive sluznice blijedo ružičaste boje. Potkožno masno tkivo je umjereno razvijeno, ravnomjerno raspoređeno. Tu su otekline na desnoj i lijevoj tibiji, hladne, tvrde. Debljina nabora potkožnog masnog tkiva u pupku 1 cm, u području lopatica 0,3 cm

Periferni limfni čvorovi: okcipitalni, parotidni, submandibularni, iznad i subklavijski, aksilarni, kubitalni, preponski, poplitealni - nisu povećani, bezbolni, normalne gustoće, pokretni.

Ždrijelo je čisto, tonzile nisu povećane, sluznica je ružičasta.

Mišićni steznik razvijen je umjereno, ton i snaga mišića su oslabljeni, jednako na obje strane. Kosti nisu deformirane. Spojevi ispravne forme, pokreti u punom, bezbolni. Falange noktiju se ne mijenjaju. Lubanja je okrugla, srednje veličine. Kičma ima fiziološke krivulje. Štitnjača: palpacija se ne povećava. Tijekom auskultacije ne čuje se vaskularni šum iznad njegove površine.

Proučavanje kardiovaskularnog sustava

Pregled područja srca.

Oblik prsa u srcu se ne mijenja. Apikalni impuls određuje se vizualno i palpacijom u 5. interkostalnom prostoru, 1,5 cm prema van od linea medioclavicularis sinistra, ojačan, difuzan, 3,0 cm u području, a srčani impuls nije opipljiv. Mačka prede u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti i na vrhu srca nije određena. Nedostaje "Dance Carotid". Opipljiva fiziološka epigastrična pulsacija. Na palpaciji, pulsiranje na perifernim arterijama je sačuvano i isto na obje strane.

Na palpaciji radijalnih arterija, puls je isti na obje ruke, sinkroni, aritmički, s frekvencijom od 105 otkucaja u minuti, zadovoljavajućim punjenjem, intenzivnim, oblik i veličina pulsa se ne mijenjaju. Nema proširenih vena.

Granice relativne srčane tuposti.

Desna granica je definirana u 4. međuremenskom prostoru - 3 cm prema van od desnog ruba prsne kosti; u 3. interkostalnom prostoru 2 cm od desnog ruba prsne kosti.

Gornja granica je određena između linea sternalis i linea parasternalis sinistra na razini 2. rebra.

Lijeva granica je definirana u 5. međuremenskom prostoru 1,5 cm prema van od linea medioclavicularis sinistra; u četvrtom interkostalnom prostoru, 1,5 cm prema van iz linea medioclavicularis; u 3. međuremenskom prostoru, 2 cm prema van od parasternalis sinistra line.

Granice apsolutne srčane tuposti.

Desna granica određena je u 4. međuremenskom prostoru 1 cm prema van od lijevog ruba prsne kosti.

Gornja granica je definirana na 3. rubu, između linea sternalis i parasternalis.

Lijeva granica određena je 0,5 cm prema unutra od lijeve granice s obzirom na srčanu tupost.

Vaskularni snop nalazi se u 1. i 2. interkostalnom prostoru, ne proteže se preko rubova prsne kosti.

Prilikom auskultacije na vrhu srca oslabljuje se prvi ton, čuje se sistolički šum. Na temelju drugog srca je prigušen, naglasak II ton na plućnoj arteriji. Krvni tlak u vrijeme pregleda 160/80

Dišni sustav.

Grudni koš pravilan oblik, normostenicheskogo tipa, simetričan. Njezine polovice ravnomjerno i aktivno sudjeluju u činu disanja. Vrsta disanja - prsa. Disanje ritmično s frekvencijom od 28 respiratornih pokreta u minuti, srednje dubine.

Grudi su bezbolne, krute. Potres glasa oslabio je na obje strane.

Topografska udaraljka pluća.

Donja granica pluća.

na razini spinoze

Visina vrhova pluća: sprijeda 5 cm iznad ključne kosti, iza razine spinoznog procesa 6 vratnog kralješka. Širina prevlaka Krenigskoga polja iznosi 6 cm, a aktivna pokretljivost donjeg ruba pluća je 4 cm udesno i lijevo od linea axilaris medija. Uz komparativno udaranje, zvuk u kutiji određuje se na cijeloj površini pluća. Auskultacija: Slabo disanje čuje se iznad površine pluća, teško disanje desno na vrhu. Suhi ispirci.

Sluzni obrazi, usne, ružičasto nepca. Ružičaste desni, normalna vlaga. Ispitivanje jezika: jezik uobičajene veličine, ružičast, mokar, obrubljen bijelim cvatom, bradavice su spremljene. Usna šupljina je dezinficirana.

Trbuh je zaobljen, simetričan. Kod površne palpacije trbuh je mekan, bezbolan. Duboka palpacija. U lijevom ilijačnom području određena je bezbolna, elastična, pomaknuta, lagano tutnjava, s glatkom površinom sigmoidnog debelog crijeva promjera 2 cm, a cekum promjera 2,5 cm opipljiv je u desnom ileumu, bezbolan, pokretan, lagano tutnjava.

Poprečna opstrukcija određuje se na razini pupka u obliku mekog, elastičnog cilindra promjera 3 cm, koji ne tutnjava, lako se pomiče, bezbolan je, glatke površine.

Veća zakrivljenost želuca uravnoteženjem palpacije određena je 3 cm iznad pupka.

Palpacija jetre ne ide ispod ruba obalnog luka. Rub njezina je glatka, oštra, bezbolna. Veličina jetre prema Kurlovu iznosi 11 * 9 * 8 cm.

Slezena nije opipljiva. Bezbolan. Udar gornjeg pola na linea axillaris medijima na razini 9 rebara, spuštanje pola na linea axillaris medijima na razinama 11 razina.

Bubrezi nisu opipljivi. Simptom Goldflyama na desnoj i lijevoj strani je negativan. Palpacija duž uretera je bezbolna. Mjehur nije opipljiv, palpacija u području njezine projekcije je bezbolna.

Mentalno stanje bez obilježja. Očuvani su refleksi zjenica i tetiva, na obje strane isti. Osjetljivost kože se održava. Patološki refleksi su odsutni. Tremor udova je odsutan.

Temeljem pritužbi u vrijeme pregleda: zimice, vrtoglavice na uzlazu, slabost, glavobolje.

Anamneza bolesti: smatra se pacijentom od listopada 1997. godine, kada je imao suhi, iscrpljujući kašalj, dnevno povećanje tjelesne temperature na 38 - 39 0 C, odbojnost prema mesu, smanjenje težine. U listopadu se obratio lokalnom liječniku, obavljena je rendgenska snimka, ali nije bilo promjena. Stanje se pogoršalo, tjelesna temperatura svakim danom rasla do 39 ° C. U siječnju je proveden tijek liječenja penicilinom i gentamicinom, unatoč tome stanje se pogoršalo, pojavio se kašalj s tvrdim sputumom, pojavio se lupanje srca i edem u donjim ekstremitetima. Pacijentica je hospitalizirana od strane okružnog liječnika u bolnicu. II Mechnikov 09/02/1998.

Na prijemu, pacijent se žalio na slabost, groznicu, znojenje, kašalj s ispljuvkom.

Podaci objektivnog istraživanja: grudi su bezbolne, krute. Potres glasa oslabio je na obje strane. Visina vrhova pluća: sprijeda 5 cm iznad ključne kosti, iza razine spinoznog procesa 6 vratnog kralješka. Širina prevlaka Krenigskoga polja iznosi 6 cm, a aktivna pokretljivost donjeg ruba pluća je 4 cm udesno i lijevo od linea axilaris medija. Uz komparativno udaranje, zvuk u kutiji određuje se na cijeloj površini pluća. Auskultacija: Slabo disanje čuje se iznad površine pluća, teško disanje desno na vrhu. Suhi ispirci.

Pacijentu se može dijagnosticirati: upala pluća s donje strane s desne strane, žarišna plućna tuberkuloza?

1. Da bi se utvrdila leukocitoza, povećao ESR, anemija.

2. Analiza urina

3. EKG - za otkrivanje oštećenja miokarda, poremećaja provođenja, ritma i razdražljivosti.

5. T mjerenje tijela svaka 3 sata

6. rendgenski snimak prsnog koša - potvrditi kliničku dijagnozu, identificirati upalne infiltrate u plućima i tuberkulozne žarišta.

7. Konzultacije s ftisicricijem

Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija i konzultanata.

Klinička analiza krvi od 09.02.98

Leukociti - 12,7 x 10 9 / l

Klinička analiza krvi od 10.02.98g

Bijele krvne stanice - 8,8 x 10 9 / l

Neutrofilna otrovna zrnatost (2)

Klinička analiza krvi od 12.02.98g

Bijele krvne stanice - 9,9 x 10 9 / l

Klinička analiza krvi od 19.02.98

Bijele krvne stanice - 6,1 * 10 9 / l

Analiza urina od 10.02.98g

Specifična težina - 1.009

Leukociti - 5–10 v / h

Svježi eritrociti - 0 - 1 u p / s

Epitel - 1 - 4 u p / s

Analiza sputuma na VK od 12.02.98

VC nije otkriven.

QRS - 0,08; RR - 0,39; QT - 0,23; HR - 180 otkucaja / min;

Atrijalna fibrilacija tahizističkog oblika. Nekomplicirana blokada lijeve noge Guissova snopa. Hipertrofija lijeve klijetke. Modificirani EKG napon.

Radiograf od 09.02.98

Plućna polja emfisematozna. Difuzno pojačavanje plućnog uzorka - pneumofibroza. U oba vrha, žarišne sjene, različite gustoće, višestruko okamenjenje u korijenu.

U donjem lobe desnog pluća žarišne sjene - upala pluća? Odustati od potvrde?

Zaključak: Pneumonija desna strana? Ognjište tbc pluća rg kontrola, konzultacije s phthisatorom.

Konzultacija ftisijatra od 13.02.98.

Prigovori upornog kašlja, često suhi, ponekad s sluzničnim ispljuvkom, kratkoća daha, promuklost, groznica u poslijepodnevnim satima, slabost, gubitak težine.

Pacijent odbija kontakt s tuberkuloznim pacijentima, FLG c. ćelije posljednje tri godine do 05,97 nisu potrošene. Živjela je u regiji Kurgan, posljednje dvije godine živi s kćeri u odvojenom stanu. Kašalj bilježi tijekom protekla 2 - 3 desetljeća.

Pogoršanje od 97. rujna u obliku kašlja, povećanje slabosti, gubitak težine, odbojnost prema mesu i slatkoj hrani, promatrali su liječnici poliklinike.

Objektivno: stanje je ozbiljno, iscrpljeno, koža je blijeda, suha, limfni čvorovi nisu povećani.

U plućima je zvuk u obliku kutije, teški dah na desnoj strani na vrhu. Suhi ispirci. Na prikazanom FLG-u prsnog koša od 10,97: smanjenje pneumatizacije na desnoj strani u Si, fokalne promjene difuzne magnitude i intenziteta, u II interkostalnom prostoru na desnoj strani, korijen je fibrotičan, desni rub dijafragme niži je od lijevog.

Na preglednoj radiografiji prsnog koša od 02.09.98. Na pozadini izražene plućne fibroze, desno pluće je povećano volumno, u S1 i s2 smanjenje pneumatizacije uslijed infiltrativnih promjena, na ostatku plućnog fokusa na obje strane.

Korijeni su fibrotični, stagnirani, nediferencirani. Sinusi su slobodni.

Analiza sputuma na VK - u radu. U hemogramu leukocitoze s pomakom u lijevo, limfopenija, povećana ESR.

Preporučuje se provođenje diferencijalne dijagnoze između raka pluća i disiminirane tuberkuloze, Iss. test za BK 3 - 4 puta, test krvi za Ag tuberculosis, konzultacije Lor, ginekolog.

Radiograf od 19. veljače 1998

U usporedbi sa snimkom od 09.02.98, postoji pozitivan trend.

U plućnom tkivu nisu otkrivene žarišne i infiltrativne lezije. Izražena infizema.

Korijeni su prekriveni sjenom uvećanog srca. Sinusi su slobodni.

Žarišna plućna tuberkuloza

Konačna dijagnoza i njezino obrazloženje.

S obzirom na prisutnost pritužbi pacijenta: vrtoglavica na diže, slabost, glavobolja, zimice.

Povijest bolesti: u listopadu 1997., kada se pojavio suhi, iscrpljujući kašalj, svakodnevno povećanje tjelesne temperature na 38 - 39 0 C, odbojnost prema mesu, gubitak težine. U listopadu se obratio lokalnom liječniku, obavljena je rendgenska snimka, ali nije bilo promjena. Stanje se pogoršalo, tjelesna temperatura svakim danom rasla do 39 ° C. U siječnju je proveden tijek liječenja penicilinom i gentamicinom, unatoč tome stanje se pogoršalo, pojavio se kašalj s tvrdim sputumom, pojavio se lupanje srca i edem u donjim ekstremitetima. Pacijentica je hospitalizirana od strane okružnog liječnika u bolnicu. II Mechnikov 09/02/1998.

Objektivni podaci o pregledu: udaranje u kutijastom zvuku pluća, desno na vrhu teško disanje. Suhi ispirci. Na prikazanom FLG-u prsnog koša od 10,97: smanjenje pneumatizacije na desnoj strani u Si, fokalne promjene difuzne magnitude i intenziteta, u II interkostalnom prostoru na desnoj strani, korijen je fibrotičan, desni rub dijafragme niži je od lijevog.

Podaci o instrumentalnim studijama:

Na preglednoj radiografiji prsnog koša od 02.09.98. Na pozadini izražene plućne fibroze, desno pluće je povećano volumno, u S1 i s2 smanjenje pneumatizacije uslijed infiltrativnih promjena, na ostatku plućnog fokusa na obje strane.

Korijeni su fibrotični, stagnirani, nediferencirani. Sinusi su slobodni.

Podaci dodatnih metoda istraživanja: Klinička analiza krvi od 10.02.98

Bijele krvne stanice - 8,8 x 10 9 / l

Neutrofilna otrovna zrnatost (2)

Radiograf od 09.02.98

Plućna polja emfisematozna. Difuzno pojačavanje plućnog uzorka - pneumofibroza. U oba vrha, žarišne sjene, različite gustoće, višestruko okamenjenje u korijenu.

U donjem lobe desnog pluća žarišne sjene - upala pluća? Odustati od potvrde?

Zaključak: Desna strana upala pluća

Radiograf od 19. veljače 1998

U usporedbi sa snimkom od 09.02.98, postoji pozitivan trend.

U plućnom tkivu nisu otkrivene žarišne i infiltrativne lezije. Izražena infizema.

Korijeni su prekriveni sjenom uvećanog srca. Sinusi su slobodni.

Možete postaviti dijagnozu:

Desna strana upala pluća donjeg režnja.

Terapija koja se koristi za upalu pluća može se podijeliti na etiotropnu i patogenetsku. Etiotropsko liječenje uključuje antibiotsku terapiju i sulfa lijekove. Koriste se antibiotici širokog spektra (penicilin - ampioksi, ampicilini koji blokiraju stvaranje mureina u bakterijskom zidu). Tetraciklinski antibiotici koji blokiraju podjedinicu 30. ribosoma i ometaju sintezu proteina u mikrobnoj stanici. Upotrebljavaju se makrolidi (eritromicin, oleandromicin, itd.), Cefalosparini (cefaloridin, cefalotin), uključujući b-laktomazomrezistentan (mefoxin). Aminoglikaze (kanomini, monomicin, sintomicin itd.). Sulfanilamidni lijekovi su analozi para-aminobenzojeve kiseline, blokiraju sintezu folne kiseline u mikrobnoj stanici i također ometaju podjelu mikrobnih stanica (sulfodimitoksin, sulfonomitoksin, preparati prolongiranog djelovanja sulfoperidosina), uključujući one koji sadrže trimetoprim (groseptol, Biseptol, itd.).

Uvođenje antibiotika se zaustavlja 3-4 dana nakon što se temperatura normalizira.

Glukokortikoidi imaju snažno protuupalno i imunostimulirajuće djelovanje. Mehanizam djelovanja je povezan s blokadom enzima, A2, tako blokirajući oslobađanje arahidonske kiseline, nakon čega slijedi stvaranje cikličkih i alifatskih endoperikusa iz nje (ciklički endopereksi uključuju dodatke A, E; tromboksan A2; koji zatim tvori leukotriene)

Lijekovi za iskašljavanje: refleksno djelovanje (gag root, thermopiss), izravno djelovanje (soda, NH4 OH, KI, KBr, itd.), Mukolitika (tripsin, deoksiribonukleaza, itd.), Lijekovi izravnog djelovanja (mukaltin).

Uz opasnost od apscesa, pasivna imunizacija se provodi s antistapilna gama.

Kod virusne upale pluća koriste se anti-influenca gammagabulin, interferon, reoferon.

R. p: Sol. Glukozi 5% - 400 ml.

Signa: Za intravensku primjenu.

R. p: Gemodesi 400 ml.

Signa: Intravenozno primijeniti 300 ml. 1 put dnevno.

R. p.: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.

D.t.d. N. 20 u ampullis

Signa: Unesite 2 ml. intramuskularno 3 puta dnevno.

R.: Erythromycini 0,1 (1,000,000)

Signa: Sadržaj bočice otopiti u 5 ml. slanom otopinom, injicirajte

intramuskularno 3 puta dnevno.

Prognoza za oporavak je povoljna.

Prognoza za život je povoljna.

Prognoza za sposobnost za rad - nije važno bolesni umirovljenik.

prevencija

Povećanje hrane bogate vitaminima, liječenje odmarališta-sanatorija, promatranje terapeuta po mjestu stanovanja, vježbe fizioterapije.

Pacijent x 02/09/97 hospitaliziran s njima. II Mechnikov, s pritužbama na slabost, groznicu, znojenje, kašalj s ispljuvkom.

Povijest bolesti:

Smatra se pacijentom od listopada 1997. godine, kada je imao suhi, iscrpljujući kašalj, dnevno povećanje tjelesne temperature na 38 - 39 0 C, odbojnost prema mesu, gubitak težine. U listopadu se obratio lokalnom liječniku, obavljena je rendgenska snimka, ali nije bilo promjena. Stanje se pogoršalo, tjelesna temperatura svakim danom rasla do 39 ° C. U siječnju je proveden tijek liječenja penicilinom i gentamicinom, unatoč tome stanje se pogoršalo, pojavio se kašalj s tvrdim sputumom, pojavio se lupanje srca i edem u donjim ekstremitetima. Pacijentica je hospitalizirana od strane okružnog liječnika u bolnicu. II Mečnikov 09.02.1998.

Objektivni podaci o ispitivanju:

Grudi su bezbolne, krute. Potres glasa oslabio je na obje strane. Visina vrhova pluća: sprijeda 5 cm iznad ključne kosti, iza razine spinoznog procesa 6 vratnog kralješka. Širina prevlaka Krenigskoga polja iznosi 6 cm, a aktivna pokretljivost donjeg ruba pluća je 4 cm udesno i lijevo od linea axilaris medija. Uz komparativno udaranje, zvuk u kutiji određuje se na cijeloj površini pluća. Auskultacija: Slabo disanje čuje se iznad površine pluća, teško disanje desno na vrhu. Suhi ispirci.

Ove dodatne metode istraživanja:

Klinička analiza krvi od 10.02.98g

Bijele krvne stanice - 8,8 x 10 9 / l

Neutrofilna otrovna zrnatost (2)

Radiograf od 09.02.98

Plućna polja emfisematozna. Difuzno pojačavanje plućnog uzorka - pneumofibroza. U oba vrha, žarišne sjene, različite gustoće, višestruko okamenjenje u korijenu.

U donjem lobe desnog pluća žarišne sjene - upala pluća? Odustati od potvrde?

Zaključak: Desna strana upala pluća

Radiograf od 19. veljače 1998

U usporedbi sa snimkom od 09.02.98, postoji pozitivan trend.

U plućnom tkivu nisu otkrivene žarišne i infiltrativne lezije. Izražena infizema.

Korijeni su prekriveni sjenom uvećanog srca. Sinusi su slobodni.

Desna strana upala pluća donjeg režnja.

Glukoza 5% - 400 ml, za intravenozno davanje.

Hemodez 400 ml intravenski 300 ml 1 put dnevno.

Gentamicin 4% - 1 ml, intramuskularno 3 puta dnevno

Eritromicin 0,1 intramuskularno 4 puta dnevno

Nakon liječenja stanje bolesnika se poboljšalo, slabost se smanjila, pojavio se apetit, kašalj se smanjio.

Prognoza za život je povoljna.

Prognoza za oporavak je povoljna.

Preporuke: Spa tretman. Promatran od strane terapeuta u mjestu prebivališta.

1. Unutarnje bolesti, uređuje F.I. Komarov, Moskva, izd. Medicine, 1990

2. Lijekovi, MD Mashkovsky, Kharkov, ur. Thorsing, 1997

3. Dijagnostički priručnik terapeuta, urednik Ch.A. Chirkina, Minsk, ur. Bellarus, 1993

4. Diferencijalna dijagnostika unutarnjih bolesti, Robert Hagglin, Moscow, ur. Inženjer, 1993

Desna strana upala pluća donjeg režnja

Home> Povijest bolesti> Medicina, zdravlje

DRŽAVNA AUTONOMNA OBRAZOVNA INSTITUCIJA

SREDNJE STRUČNO OBRAZOVANJE SARATOVSKE REGIJE "SARATOVSKI REGIONALNI OSNOVNI MEDICINSKI KOLEGIJ"

U PRETHODNOJ PRAKSI

Puno ime student ________________

Odsjek za vježbanje - pred-diploma

Datum završetka prakse _______

Kućna adresa: grad Saratov, ulica Raboča, 29/39 sq

Mjesto rada: umirovljenik

Datum nadzora: 22. svibnja 2012. (11:30)

Pritužbe u vrijeme inspekcije

Prilikom pregleda, pacijent se žali na vrtoglavicu zbog porasta, slabosti i glavobolje.

Na prijemu pacijent se žalio na slabost, groznicu, znojenje, kašalj s ispljuvkom

Povijest ove bolesti

(Anamnesis morbi)

Smatra se pacijentom od listopada 2007. godine, kada se pojavio suhi, iscrpljujući kašalj, dnevno povećanje tjelesne temperature na 38-39 ° C, odbojnost prema mesu i smanjenje težine. U listopadu se obratio lokalnom liječniku, obavljena je rendgenska snimka, ali nije bilo promjena. Stanje se pogoršalo, tjelesna temperatura svakim danom rasla do 39 ° C. U siječnju je proveden tijek liječenja penicilinom i gentamicinom, unatoč tome stanje se pogoršalo, pojavio se kašalj s tvrdim sputumom, pojavio se lupanje srca i edem u donjim ekstremitetima. Bolesnik je hospitaliziran od strane okružnog liječnika u bolnicu 02.09.2008.

POVIJEST ŽIVOTA

(Anamnesis vitae)

Rođen je u gradu Saratovu. Rastao i razvio normalno. Diplomirao

srednju školu. Nakon završene škole radila je u ljekarni, hotelu, na pruzi.

Nema profesionalnih opasnosti. Materijalni i životni uvjeti su dobri, jedu 3 puta dnevno, uzimaju toplu hranu.

Odgođene bolesti i operacije: ishemijska bolest srca, angina, kronični bronhitis, apendektomija (1990.).

Uobičajeno opijenost: poriče.

Obiteljski život: oženjen, ima kćer.

Ginekološka anamneza: Menstruacija je započela u dobi od 12 godina,

redovito, bezbolno. Počeo se seksati 22 godine. Trudnoća na 24, 27, 30 godina. Menopauza od 50 godina. Ginekološke bolesti poriču.

Nasljednost nije opterećena.

Alergijska povijest: mirisi, hrana, lijekovi i kemikalije alergijske reakcije poriču.

tuberkuloza, hepatitis, tifus, malarija, dizenterija i spolno prenosive bolesti. Kontakt s febrilnim pacijentima nije bio.

Posljednje dvije godine nisam putovao izvan Saratova i regije Saratov. Nije bilo transfuzije krvi. Nema kontakta s zaraženim HIV-om.

STANJE U Došlo vrijeme

(Status praesens universalis)

Stanje pacijenta je umjereno. Stanje stupora. Položaj je pasivan. Ustav je ispravan, po izgledu odgovara dobi putovnice.

Kosa gusta, suha, sjajna, ne razdvojena. Vrsta distribucije kose odgovara spolu i dobi.

Koža: zemljano siva u boji, čista, suha. Ovalni nokti, lomljivost, deformacija nokatne ploče odsutni su. Vidljive sluznice blijedo ružičaste boje. Potkožno masno tkivo je umjereno razvijeno, ravnomjerno raspoređeno. Tu su otekline na desnoj i lijevoj tibiji, hladne, tvrde. Debljina nabora potkožnog masnog tkiva u pupku 1 cm, u području lopatica 0,3 cm

Periferni limfni čvorovi: okcipitalni, parotidni, submandibularni, iznad i subklavijski, aksilarni, kubitalni, preponski, poplitealni - nisu povećani, bezbolni, normalne gustoće, pokretni.

Ždrijelo je čisto, tonzile nisu povećane, sluznica je ružičasta.

Mišićni steznik razvijen je umjereno, ton i snaga mišića su oslabljeni, jednako na obje strane. Kosti nisu deformirane. Spojevi ispravne forme, pokreti u punom, bezbolni. Falange noktiju se ne mijenjaju. Lubanja je okrugla, srednje veličine. Kičma ima fiziološke krivulje. Štitnjača: palpacija se ne povećava. Tijekom auskultacije ne čuje se vaskularni šum iznad njegove površine.

Dišni sustav.

Grudni koš pravilan oblik, normostenicheskogo tipa, simetričan. Njezine polovice ravnomjerno i aktivno sudjeluju u činu disanja. Vrsta disanja - prsa. Disanje ritmično s frekvencijom od 28 respiratornih pokreta u minuti, srednje dubine.

Grudi su bezbolne, krute. Potres glasa oslabio je na obje strane.

Topografska udaraljka pluća.

Donja granica pluća.

Gornji rub 6. rebra

Donji rub 6. rebra

l. axillaris anterior

l. axillaris media

Gornji rub 9. rebra

l. axillaris posterior

Donji rub 9. rebra

na razini spinoze

proces 11 torakalne

Visina vrhova pluća: sprijeda 5 cm iznad ključne kosti, iza razine spinoznog procesa 6 vratnog kralješka. Širina prevlaka Krenigskoga polja iznosi 6 cm, a aktivna pokretljivost donjeg ruba pluća je 4 cm udesno i lijevo od linea axilaris medija. Uz komparativno udaranje, zvuk u kutiji određuje se na cijeloj površini pluća. Auskultacija: Slabo disanje čuje se iznad površine pluća, teško disanje desno na vrhu. Suhi ispirci.

Krvožilni sustav.

Pregled područja srca.

Oblik prsa u srcu se ne mijenja. Apikalni impuls određuje se vizualno i palpacijom u 5. interkostalnom prostoru, 1,5 cm prema van od linea medioclavicularis sinistra, ojačan, difuzan, 3,0 cm u području, a srčani impuls nije opipljiv. Mačka prede u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti i na vrhu srca nije određena. Nedostaje "Dance Carotid". Opipljiva fiziološka epigastrična pulsacija. Na palpaciji, pulsiranje na perifernim arterijama je sačuvano i isto na obje strane.

Na palpaciji radijalnih arterija, puls je isti na obje ruke, sinkroni, aritmički, s frekvencijom od 105 otkucaja u minuti, zadovoljavajućim punjenjem, intenzivnim, oblik i veličina pulsa se ne mijenjaju. Nema proširenih vena.

Granice relativne srčane tuposti.

Desna granica je definirana u 4. međuremenskom prostoru - 3 cm prema van od desnog ruba prsne kosti; u 3. interkostalnom prostoru 2 cm od desnog ruba prsne kosti.

Gornja granica je određena između linea sternalis i linea parasternalis sinistra na razini 2. rebra.

Lijeva granica je definirana u 5. međuremenskom prostoru 1,5 cm prema van od linea medioclavicularis sinistra; u četvrtom interkostalnom prostoru, 1,5 cm prema van iz linea medioclavicularis; u 3. međuremenskom prostoru, 2 cm prema van od parasternalis sinistra line.

Granice apsolutne srčane tuposti.

Desna granica određena je u 4. međuremenskom prostoru 1 cm prema van od lijevog ruba prsne kosti.

Gornja granica je definirana na 3. rubu, između linea sternalis i parasternalis.

Lijeva granica određena je 0,5 cm prema unutra od lijeve granice s obzirom na srčanu tupost.

Vaskularni snop nalazi se u 1. i 2. interkostalnom prostoru, ne proteže se preko rubova prsne kosti.

Prilikom auskultacije na vrhu srca oslabljuje se prvi ton, čuje se sistolički šum. Na temelju drugog srca je prigušen, naglasak II ton na plućnoj arteriji. Krvni tlak u vrijeme pregleda 160/80

Sustav probavnih organa i trbušnih organa.

Sluzni obrazi, usne, ružičasto nepca. Ružičaste desni, normalna vlaga. Ispitivanje jezika: jezik uobičajene veličine, ružičast, mokar, obrubljen bijelim cvatom, bradavice su spremljene. Usna šupljina je dezinficirana.

Trbuh je zaobljen, simetričan. Kod površne palpacije trbuh je mekan, bezbolan. Duboka palpacija. U lijevom ilijačnom području određena je bezbolna, elastična, pomaknuta, lagano tutnjava, s glatkom površinom sigmoidnog debelog crijeva promjera 2 cm, a cekum promjera 2,5 cm opipljiv je u desnom ileumu, bezbolan, pokretan, lagano tutnjava.

Poprečna opstrukcija određuje se na razini pupka u obliku mekog, elastičnog cilindra promjera 3 cm, koji ne tutnjava, lako se pomiče, bezbolan je, glatke površine.

Veća zakrivljenost želuca uravnoteženjem palpacije određena je 3 cm iznad pupka.

Palpacija jetre ne ide ispod ruba obalnog luka. Rub njezina je glatka, oštra, bezbolna. Veličina jetre prema Kurlovu iznosi 11 * 9 * 8 cm.

Slezena nije opipljiva. Bezbolan. Udar gornjeg pola na linea axillaris medijima na razini 9 rebara, spuštanje pola na linea axillaris medijima na razinama 11 razina.

Bubrezi nisu opipljivi. Simptom Pasternack negativan na obje strane. Palpacija duž uretera je bezbolna. Mjehur nije opipljiv, palpacija u području njezine projekcije je bezbolna.

Mentalno stanje bez obilježja. Očuvani su refleksi zjenica i tetiva, na obje strane isti. Osjetljivost kože se održava. Patološki refleksi su odsutni. Tremor udova je odsutan.

Znojenje nije pojačano, nema podrhtavanja ekstremiteta. Dlaka je ravnomjerno raspoređena. Kosa stidne na ženski tip. Štitnjača nije povećana, nije zalemljena u okolna tkiva. Simptomi oka se ne poštuju. Mliječne žlijezde su nepromijenjene, nemaju pečate.

Na temelju dobivenih podataka može se zaključiti da je respiratorni sustav uključen u patološki proces, jer je tremor glasa na obje strane oslabljen. Visina vrhova pluća: sprijeda 5 cm iznad ključne kosti, iza razine spinoznog procesa 6 vratnog kralješka. Širina prevlaka Krenigskoga polja iznosi 6 cm, a aktivna pokretljivost donjeg ruba pluća je 4 cm udesno i lijevo od linea axilaris medija. Uz komparativno udaranje, zvuk u kutiji određuje se na cijeloj površini pluća. Auskultacija: Slabo disanje čuje se iznad površine pluća, teško disanje desno na vrhu. Suhi ispirci

Opravdanost dijagnoze

Desna strana upala pluća donjeg režnja.

S obzirom na prisutnost pritužbi pacijenta: vrtoglavica na diže, slabost, glavobolja, zimice.

Povijest bolesti: u listopadu 2007., kada se pojavio suhi, iscrpljujući kašalj, svakodnevno povećanje tjelesne temperature na 38 - 39 0 C, odbojnost prema mesu, gubitak težine. U listopadu se obratio lokalnom liječniku, obavljena je rendgenska snimka, ali nije bilo promjena. Stanje se pogoršalo, tjelesna temperatura svakim danom rasla do 39 ° C. U siječnju je proveden tijek liječenja penicilinom i gentamicinom, unatoč tome stanje se pogoršalo, pojavio se kašalj s tvrdim sputumom, pojavio se lupanje srca i edem u donjim ekstremitetima. Bolesnik je hospitaliziran od strane okružnog liječnika u bolnicu 02.09.2008. Objektivni podaci o pregledu: udaranje u kutijastom zvuku pluća, desno na vrhu teško disanje. Suhi ispirci.

PLAN ISTRAŽIVANJA

1. Da bi se utvrdila leukocitoza, povećao ESR, anemija.

2. Analiza urina

3. EKG - za otkrivanje oštećenja miokarda, poremećaja provođenja, ritma i razdražljivosti.

5. T mjerenje tijela svaka 3 sata

6. rendgenski snimak prsnog koša - potvrditi kliničku dijagnozu, identificirati upalne infiltrate u plućima i tuberkulozne žarišta.

Pneumonija umjerene težine s desne strane stečena u zajednici

Analiza povijesti bolesti. Obilježja objektivnog pregleda bolesnika, analiza kardiovaskularnog, probavnog, živčanog i endokrinog sustava. Izrada prethodne dijagnoze. Opis metoda liječenja desne strane pneumonije.

Pošaljite svoje dobro djelo u bazu znanja je jednostavno. Koristite donji obrazac.

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u studiranju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno http://www.allbest.ru/

Petrozavodsk State University

Zavod za fizioterapiju, patologiju, infektivne bolesti i epidemiologiju

Akademska povijest:

umjerena upala pluća S2-S3

Kustos: Studentska grupa 72402

Titova Uliana Mikhailovna

Uvjeti nadzora: 11/23 / 2015-26 / 11/2015

Starost: 29 godina, 29.11.1986. Godina rođenja

Bračno stanje: stvarni brak, 1 kći

Kućna adresa: Petrozavodsk, ul. Parkhomenko, 75.

Vrijeme prijema u bolnicu: 20.11.15

Profil odjela: plućni

Bolestno se pogoršava s temperaturom do 38, ne prolazi nakon uzimanja antipiretika (paracetamol, aspirin), sa zimicama, glavoboljom. Primijećeno je smanjenje apetita. Pojavio se kašalj, isprva neproduktivan, zatim gnojni ispljuvak. Došlo je do jednog povraćanja sadržaja želuca. Nakon 2 dana došlo je do spoja bola na desnoj strani, a temperatura je dostigla 40, te je zbog toga pozvana ambulanta.

U vrijeme nadzora - pritužbe na bol u lijevoj strani tijekom naglih pokreta, produktivni kašalj s gnojnim ispljuvkom noću i ujutro.

Povijest ove bolesti

upala pluća s desne strane

11/18/15, po prvi put, porast temperature na 38, glavobolja i zimice. Sam pacijent je uzeo paracetamol i aspirin kako bi smanjio temperaturu - bez uspjeha. 20.11.15. Zabilježio je bol na desnoj strani pri udisanju, a porast temperature na 40, nazvan ambulanta. Odveden je u GBUZ BSMP za pomoć.

U vrijeme kuriranja, stanje se poboljšalo, postojan pad temperature.

Povijest života pacijenta

Petrov N.A. rođen i odrastao u Petrozavodsku. Srednje obrazovanje, trenutno ne radi. Živi u privatnoj kući sa svojom ženom i kćeri. Hrana je redovita, tri obroka dnevno, što odgovara troškovima energije. Vježba umjerena. Odmah nakon škole (2004.) služio je u zračnim snagama u Vyborgu.

Prije otprilike 7 mjeseci pretrpio je ozljedu nožem u području pupčane vrpce.

Nasljedne bolesti majke i oca poriču.

Rijetko puši, zlostavlja alkohol.

Alergijske reakcije na lijekove i prehrambene proizvode nisu.

Opće stanje u vrijeme pregleda je zadovoljavajuće, svijest je jasna, položaj je aktivan.

Normostenski tip dodavanja, težina 84 kg, visina 170 cm, BMI = 29.06. Normalan položaj, spora šetnja.

Izraz je miran. Koža je normalna boja, višestruki osip u obliku pustula na licu, leđima i ramenima. U području oko očiju - tragovi žutih hematoma, dobiveni prije oko mjesec dana.

U paraumbikalnim i suprapubičnim područjima postoperativni ožiljci blijedo ružičasti.

Koža normalna vlaga, turgor spremljen. Muški tip rasta kose.

Vidljive sluznice su blijede, vlažne, nepromijenjene. Razvoj potkožnog masnog tkiva je umjeren, a najviše kasni u abdomenu. Nema edema.

Periferna (okcipitalna, submandibularna, cervikalna, supraklavikularna,

subklavijski, aksilarni, lakatni, ingvinalni, poplitealni limfni čvorovi nisu povećani, palpacija elastična, bezbolna, lagano pokretna.

Sveukupni razvoj mišićnog sustava odgovara spolu i dobi, nema bola kada osjećate mišiće. Snaga mišića je ista na obje ruke. Deformiteti kostiju, bol kada osjećaju zglobove. Spojevi uobičajene konfiguracije. Aktivna i pasivna pokretljivost u zglobovima u cijelosti.

Pulse 68 otkucaja u minuti, ritmično, ne-stresno, zadovoljavajuće punjenje. Isto na desnoj i lijevoj ruci. Sistolički tlak je 120, dijastolički tlak je 80. Palpacija srca: apikalni impuls vidljiv u interkostalnom prostoru V lijevo 1,5 cm medialno od lijeve sredine kljunaste linije. Sistolički i dijastolički tremor - simptom "mačjeg prelaza" br.

Granice relativne srčane tuposti:

desno IV međurebarni prostor desno 2 cm desno od desne sternalne linije;

gornji - gornji rub trećeg rebra duž linije parasternalis sinistra 1 cm prema unutra;

lijevo - u interkostalnom prostoru V lijevo 1 cm prema unutra od lijeve srednje-klavikularne linije.

Granice apsolutne srčane tuposti:

desno - u IV međuremenskom prostoru uz lijevu sternalnu liniju;

gornji - III međuremenski prostor na desnoj okoloprudnoj liniji do 1 cm;

lijevi - interkostalni prostor na lijevoj srednjoj klavikularnoj liniji.

IV međuremenski prostor - 2 cm desno od desne sternalne linije;

III međuremenski prostor - 1,5 cm desno od desne sternalne linije;

II međurebarni prostor - 2 cm desno od desne sternalne linije;

V međurebarni prostor - 1 cm prema unutra od lijeve sredine klavikularne linije.

IV. Međuremenski prostor - 1 cm prema unutra od lijeve sredine klavikularne linije;

III međuremenski prostor - 1,5 cm lijevo od lijeve sternalne linije;

II - 2 cm lijevo od lijeve sternalne linije;

Širina vaskularnog snopa je 4 cm, a desno i lijevo granice su uz rubove prsne kosti.

Auskultacija: ritam je točan, tonovi su jasni, nema buke. I ton se podudara s apikalnim impulsom, uobičajenom sonornošću. II ton uobičajene zvučnosti.

Dišni sustav:

Disanje kroz nos ritmično, slobodno, bez iscjedka iz nosnih prolaza.

Oblik prsnog koša je koničan, obje polovice jednako sudjeluju u disanju. Supra- i subklavijske jame su povučene; širina interkostalnog prostora umjerena; epigastrični kut. Ramena i ključne kosti ne viri. Tu je zakrivljenost kralježnice.

Abdominalno disanje je simetrično, pomoćni mišići nisu uključeni u disanje. Brzina disanja 17 u minuti. O2 - 99 zasićenje.

Palpacija prsnog koša: prsa su bezbolna, elastična, tremor glasa se izvodi na cijeloj površini pluća. Udaranje pluća: komparativno udaranje pluća preko cijele površine plućnih polja određeno je jasnim plućnim zvukom. Jačanje vokalnog podrhtavanja u 3-4 međuremenska mjesta duž l. scapularis.

Topografska udaraljka pluća:

desno od lijeve strane

l.parasternalis V edge -

l.medioclavicularis VI rebro -

I.axillaris anterior VII rebra VII rebra

l.axillaris medij VIII rub rub IX

l.axillaris posterior IX rub IX rub

l. scapularis X međuremenski prostor X međuremenski prostor

l.paravertebralis na razini spinoznog procesa XI prsnog kralješka

Auskultacija: preko cijele površine pluća čuje se oslabljeno vezikularno disanje, nema šištanja ili buke.

Pregled usne šupljine: jezik mokar, ružičast, čist. Desni su ružičaste boje, ne krvare, bez upale. Zubi - bez obilježja. Narukvice za palatinski luk ne strše. Usna sluznica grla, ružičasta, čista. Gutanje bez poteškoća. Trbuh ispravnog oblika, simetričan, sudjeluje u činu disanja. Palpacija trbuha je meka, bezbolna. Duboka metodička klizna palpacija prema metodi Obraztsov-Stražesko:

sigmoidni debelo crijevo - u lijevoj iliakinoj regiji, duljine 20-22 cm, u obliku glatkog gustog cilindra debljine 1 cm, bezbolno. Rijetke peristaltike. Pokretljivost 4 cm.

cecum leži na granici srednje i vanjske trećine linea imbilico - iliaceae. Palpira se u obliku cilindra koji se proteže prema dolje s zaobljenim dnom promjera 2,5 cm, koji pri tlačenju pritišće. Palpacija bezbolna, pokretljivost 2-3 cm.

ileum u predjelu desne ilealne šupljine, u obliku mekog, lako peristaltičkog pasivno pokretnog cilindra debljine oko 1 cm.

Poprečni dio debelog crijeva. Palpira se u obliku cilindra koji se nalazi zakrivljeno i poprečno, umjerene gustoće, debljine 2,5 cm, lako se kreće gore-dolje, ne tutnjava, bezbolno.

Duboka klizna palpacija želuca. Veća zakrivljenost želuca nalazi se na obje strane središnje linije tijela, 2 cm iznad pupka (to potvrđuje udaraljka). Palpiran u obliku valjka. Pylorus se nalazi u trokutu koji formira donji rub jetre desno od središnje crte, sredina tijela i poprečna crta povučena 3–4 cm iznad pupka, u području desnog rektusa. Osjeća se u obliku pramenova, zatim se skuplja, zatim opušta.

Veličina jetre prema Kurlovu:

- na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji - 16 cm,

na desnoj središnjoj čelo - 9 cm,

na desnoj okologrudinnoy - 8 cm.

Rub jetre je ravan, zašiljen, gust, bezbolan.

Udaranje slezene:

-gornji VII međuremenski prostor,

-niže u XII međuremenskom prostoru u središnjoj aksilarnoj liniji.

Veličina slezene: dlinnik - 9 cm, promjer - 8 cm.

Gušterača nije opipljiva.

Nema otekline, crvenila i oticanja lumbalnog područja, nema otoka u suprapubičnoj regiji. Bubrezi nisu palpabilni, simptom kuckanja je odsutan. Uriniranje redovito, bez obilježja.

Živčani i endokrini sustavi:

1) pritužbe: produktivni kašalj, sindrom trovanja (gubitak apetita, povraćanje, opća slabost, glavobolja i bol u mišićima), opći upalni sindrom (groznica, zimica);

2) podaci o anamnezi: zlouporaba alkohola;

3) objektivni podaci o pregledu: sindrom indukcije plućnog tkiva (oslabljeno vezikularno disanje, povećan glas tremora u 3-4 interkostalna dijela duž skapularne linije).

4) bolest se razvila 48 sati prije prijema u bolnicu

5) zbog zlouporabe alkohola možemo pretpostaviti etiologiju - S. pneunoniae, ili anaerobne bakterije, ili aerobne gram-negativne bakterije.

Može se napraviti preliminarna dijagnoza: pneumonija u zglobovima ušla u zajednicu vjerojatno će imati pneumokoknu etiologiju umjerene ozbiljnosti.

Prema ljestvici CRB 65, preporučuje se hospitalizacija u bolnici (umanjenje svijesti - 0; RR? 30 u minuti - 1; dijastolički (DBP) 9 / l).

Biokemijski test krvi (23.11.2015.):

Analiza sputuma (23.11.2015.):

boja: siva prošaran krvlju

Epitel je ravan: izolirani

Kristali Charcot-Leiden: neg.

Spirale Kurshmana: neg.

Elastična vlakna: neg.

CT prsa (25. studenog 2015.):

S desne strane, u S3, plućni uzorak je pojačan intersticijskom komponentom, određena je infiltracija plućnog tkiva u susjedstvu međuparularne fisure. U lijevom plućima bez fokalnih i infiltrativnih promjena. Pulmonarno crtanje u preostalim dijelovima bez obilježja. Prohodnost velikih bronhija nije slomljena, kalibar se ne mijenja. Tekućina u pleuralnim šupljinama nije definirana. Oblik i veličina medijastinuma bez obilježja.

Konačna dijagnoza i opravdanje

Temeljem pritužbi bolesnika: sindrom intoksikacije (gubitak apetita, jedno povraćanje, opća slabost, glavobolja i bol u mišićima), opći sindrom intoksikacije (pritužbe na povišenu temperaturu do 40 godina, zimice).

Na temelju povijesti: zlouporaba alkohola, groznica, zimica, produktivni kašalj s gnojnim iskašljajem, bol na desnoj strani s oštrim disanjem.

Identificirani su tijekom pregleda podataka: sastojci sindroma zbijanja plućnog tkiva (oslabljeno vezikularno disanje, pojačani glasni tremor u 3-4 međurebarna mjesta duž skapularne linije).

Na temelju podataka iz ankete: na desnoj strani područja projekcije u S2 uzduž vodoravne interlobarne fisure mjesto smanjenja transparentnosti pluća, desno u S3, plućni uzorak je pojačan intersticijskom komponentom, određena je infiltracija plućnog tkiva uz interlobarnu fisuru.

U analizi krvi - neutrofilija, limfocitopenija, značajno povećanje C-reaktivnog proteina, što ukazuje na akutni upalni proces.

Analiza sputuma je muko-krvav s velikim brojem bijelih krvnih stanica i crvenih krvnih stanica.

Bolest se razvila 48 sati prije prijema u bolnicu.

Može se zaključiti da je kod bolesnika s dobivanjem plućne bolesti s desne strane S2-S3 vjerojatno imao pneumokoknu etiologiju umjerene težine.

Etiologija i patogeneza

VP u osoba koje nisu ozbiljne? 60 godina bez popratne patologije

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

VP u osoba koje nisu ozbiljne? 60 godina i / ili s popratnom patologijom

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Hospitalizirani pacijenti (opći odjel)

VP blagog protoka

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Hospitalizirani pacijenti (jedinica intenzivne njege i intenzivna njega)

VP teške struje

S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae

U patogenezi upale pluća glavnu ulogu ima utjecaj infektivnog patogena koji ulazi u pluća izvana. Najčešće, mikroflora ulazi u dišne ​​odjele pluća kroz bronhije: udisanje (zajedno s udisanjem zraka) i aspiracija (iz nosa ili orofarinksa). Bronhogena infekcija je glavni put primarne upale pluća.

Početna veza u razvoju upale pluća je prianjanje mikroorganizama na površinu epitelnih stanica bronhijalnog stabla, što je značajno potaknuto prethodnom disfunkcijom cilijarnog cilijarnog epitela i oštećenjem mukocilijarnog klirensa. Sljedeći stupanj razvoja upale nakon adhezije je kolonizacija mikroorganizma u epitelnim stanicama. Oštećenje membrane ovih stanica doprinosi intenzivnoj proizvodnji biološki aktivnih tvari - citokina (interleukina 1, 8, 12, itd.).

Pod utjecajem citokina izvodi se kemotaksija makrofaga, neutrofila i drugih efektorskih stanica uključenih u lokalnu upalnu reakciju. Invazija i unutarstanična postojanost mikroorganizama, njihova proizvodnja endo- i egzotoksina, igraju značajnu ulogu u razvoju kasnijih faza upale. Ovi procesi dovode do upale alveola i bronhiola i razvoja kliničkih manifestacija bolesti.

Važnu ulogu u razvoju upale pluća imaju čimbenici rizika. To uključuje dob (starije osobe i djecu); pušenje; kronične bolesti pluća, srca, bubrega, gastrointestinalnog trakta; stanja imunodeficijencije; kontakt s pticama, glodavcima i drugim životinjama; putovanja (vlakovi, željezničke stanice, zrakoplovi, hoteli); hlađenje; formiranje zatvorenih timova.

Osim infekcije, nepovoljni čimbenici vanjskog i unutarnjeg okruženja mogu doprinijeti razvoju, pod utjecajem kojih dolazi do smanjenja opće nespecifične rezistencije organizma (suzbijanje fagocitoze, proizvodnje bakteriolizina, itd.) I supresije lokalnih obrambenih mehanizama (kršenje mukocilijarnog klirensa, smanjenje fagocitne aktivnosti alveolarnih makrofaga i neutrofila i et al.).

Liječenje i njegovo obrazloženje

1. Odmor za vrijeme trovanja sindromom trovanja, zatim općenito.

3. Terapija lijekovima:

Pacijent pripada trećoj skupini, lijekovi izbora su Amoxiclav, Ampicillin, Benzylpenicilin, Cefuroxin, Cefotaxime, Ceftriaxone intravenozno ili intramuskularno.

Rp: Amoxiclavi 1,2

S.: Sadržaj boce razrijedi se u 20 ml natrijeve bočice. otopine, unositi 3 puta dnevno tijekom 3 dana.

R. p.: Tabl. Amoxiclavi 3.75

D.S: Unutar 3 puta dnevno tijekom 4 dana.

· Patogenetski - imunomodulatori, vitamini.

· Simptomatska - inhalacija mukolitika, detoksikacija.

R. p: Sol. Ambroxoli 0.015

D.S: Inhalator 2 puta dnevno tijekom 7 dana.

Terapija detoksikacije - Reopoliglyukin:

R. p: Sol. Rheopolygukin 1000 ml

S. Da se unese 1000 ml intravenski, kap po kap brzinom od 60 kapi / min.

Zatim procijenite hematokrit - nakon 500 ml.

Za zdravlje - povoljno, život nije ugrožen. Privremena nesposobnost u vrijeme liječenja.

Primarni - povećanje količine hrane bogate vitaminima, resort-spa tretman, promatranje od strane liječnika po mjestu stanovanja, fizikalna terapija.

Zadovoljavajuće stanje, u umu, nema prigovora. Koža i vidljive sluznice su bistre, ružičaste boje. Disanje je oslabljeno, nema štetnih respiratornih zvukova. Zvukovi srca su jasni, ritmički. Jezik je mokar, premazan bjelkastim cvatom. Trbuh je mekan, bezbolan. Nosno disanje nije teško.

Zadovoljavajuće stanje, u umu, nema prigovora. Koža i vidljive sluznice su bistre, ružičaste boje. Povećani su submandibularni limfni čvorovi. Disanje je oslabilo, nije bilo bočne buke. Zvukovi srca su jasni, ritmički. Jezik je mokar, premazan bjelkastim cvatom. Trbuh je mekan, bezbolan.

Zadovoljavajuće stanje, u umu, nema prigovora. Koža i vidljive sluznice su bistre, ružičaste boje. Povećani su submandibularni limfni čvorovi. Vezikularno disanje, vlažni hljebovi desno u subskularnom području. Zvukovi srca su jasni, ritmički. Jezik mokar, bez cvatnje. Trbuh je mekan, bezbolan.

Petrov NA, rođen 1986. godine, stupio je u hitnim slučajevima dana 20.11.2015. Na treći dan bolesti u bolnicu za hitnu medicinsku skrb s pritužbama na temperaturu 40, opću slabost, glavobolju, oštru bol u desnoj strani tijekom udisanja i produktivni kašalj s gnojnim ispljuvkom.

Kao rezultat ankete provedene u klinici (pregled, laboratorijski testovi): Koža je ružičasta, bez pigmentacije. Sluznice, konjunktura čista, bez crta lica. Jezik prekriven, umjereno bjelkast. Ždrijelo nije hiperemično, turgor tkiva je sačuvan, elastičnost je očuvana, tonzile nisu hipertrofirane, nema edema. Nosno disanje nije teško. Desna je tupost plućnog zvuka. Auskultacijsko disanje oslabljeno vezikularno, provodi se u svim odjelima, frekvencija od 17 u minuti. Nema štetnog respiratornog šuma.

UAC - neutrofilija zbog bakterijske infekcije.

Radiografija prsnog koša - s desne strane uzduž vodoravne međupolarne pukotine, projicirana u S2 regiji, područje smanjenja prozirnosti plućnog polja određuje se vrstom periskissurita.

CT prsnog koša - desno u S3, plućni uzorak ojačan je intersticijskom komponentom, određena je infiltracija plućnog tkiva u susjedstvu međupolarne fisure.

Osnovna dijagnoza: Pneumonija S2-S3 koja je dobila u zajednici vjerojatno će imati pneumokoknu etiologiju umjerene težine.

Opći način, tablica broj 15, primio Amoxiclav 1,2 IV za 3 dana, zatim unutar 3,75 3 puta dnevno, mukolitika - Ambroxol 0,015 inhalator 2 puta dnevno; detoksikacijska terapija - Reopoliglyukin 1000 ml. U pozadini liječenja došlo je do poboljšanja stanja.

Pacijent nastavlja liječenje. Prognoza za oporavak je povoljna.

1. Preporuke i zahtjevi za upis u akademsku povijest bolesti.

2. Materijal za predavanje.

3. Roytman G.E., A.V. Strutynsky "Unutarnje bolesti" 2007.

4. Elektronički izvor http://meduniver.com/Medical/Therapy/21.html

5. Elektronički izvor http://pulmonolog.com/content/vybor-mesta-lechenie-patsienta-s-vnebolnichnoi-pnevmoniei

6. Pneumonija u odrasloj dobi: praktične preporuke za dijagnozu, liječenje i prevenciju. Priručnik za liječnike. Sve-rusko znanstveno društvo pulmologa. 2003. 53 str.

7. T.U. Kuznetsova, A.M. Bakhirev, V.A. Korneva, A.A. Martynov, M.V. Lizenko - Smjernice za studente IV. Godine Medicinskog fakulteta, 2.dio, 2009. t

Objavljeno na Allbest.ru

Slični dokumenti

Podaci o putovnici pacijenta i klinička dijagnoza na temelju pritužbi i povijesti pacijentovog života. Podaci o pregledu dišnog, kardiovaskularnog, probavnog sustava. Etiologija i patogeneza desno-desno donje lobarne karneferous pneumonia.

povijest bolesti [27.2 K], dodana 28.12.2012

Dijagnoza: akutna polisegionalna pneumonija pluća umjerene težine desne strane. Prigovori na mokri kašalj, groznicu. Respiratorni, kardiovaskularni sustav. Obrazloženje kliničke dijagnoze, plana liječenja, preporuka.

povijest bolesti [41,1 K], dodana 17.12.2012

Opće karakteristike poli-segmentalne pneumonije umjerene jakosti stečene u zajednici, njezinih primarnih znakova i manifestacija. Podaci o stanju bolesnika nakon potpunog pregleda, razdoblja razvoja bolesti i njihovih obilježja. Način liječenja.

povijest bolesti [34,2 K], dodano 30.04.2009

Prigovori pacijenta na prijem i povijest bolesti. Izolacija simptoma i sindroma, faze dokazivanja diferencijalnih, preliminarnih i kliničkih dijagnoza, laboratorijske studije. Plan prehrane i liječenja za pacijenta s dijagnozom upale pluća.

povijest bolesti [151,2 K], dodan 23.05.2015

Faze dijagnostičke pretrage na primjeru bakterijske bakterijske lijeve strane polisegmentalne upale pluća. Prigovori pacijenta pri prijemu. Podaci objektivne studije, razlozi kliničke dijagnoze. Etiologija i patogeneza bolesti.

povijest bolesti [41,4 K], dodan 29.10.2013

Shema proučavanja povijesti života bolesnog djeteta, rezultati ispitivanja tjelesnih sustava. Razlozi za kliničku dijagnozu "donje upale pluća", rezultate laboratorijskih ispitivanja, plan liječenja i dnevnik tijeka bolesti.

povijest bolesti [28,6 K], dodano 29.03.2010

Klinički znakovi i simptomi upale pluća. Redoslijed pregleda kože, sustava, unutarnjih organa, uzorkovanje testova za dijagnozu. Metoda formiranja režima liječenja za pneumoniju stečenu u zajednici.

povijest bolesti [10,2 K], dodano 24.10.2010

Povijest upale pluća u donjem i srednjem dijelu desnog pluća. Bitne značajke alergijske povijesti. Uspostaviti kliničku dijagnozu i njezino obrazloženje. Nastavak protuupalnog liječenja pacijenta u bolnici.

povijest bolesti [52.1 K], dodan 19.12.2011

Podaci o putovnici pacijenta, anamneza njegova života i bolesti. Opće stanje pacijenta. Uspostavljanje preliminarne dijagnoze prema laboratorijskim testovima. Izrada plana liječenja: terapija bez lijekova i antibiotika. Shema odredišnog lista.

povijest bolesti [42,6 K], dodana 25.07.2015

Obilježja povijesti bolesti i glavnih pritužbi pacijenta. Pregled kardiovaskularnog, probavnog, urinarnog, endokrinog sustava. Diferencijalna dijagnoza: kronična opstruktivna bolest pluća i metode liječenja.

povijest bolesti [28,8 K], dodana 04/08/2011

Radovi u arhivima lijepo su dizajnirani prema zahtjevima sveučilišta i sadrže crteže, dijagrame, formule itd.
PPT, PPTX i PDF datoteke prikazane su samo u arhivama.
Preporučujemo preuzimanje djela.


Pročitajte Više O Kašalj